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車名
車種名
型式
原動機型式
車台番号(フレームナンバー)
登録番号・車両番号(ナンバープレート)
総走行距離
初度登録年月
購入年月日
お分かりになる範囲で、できるだけ具体的にご入力ください
不具合発生時期
不具合内容の要約
どのような不具合が起きたか、要約を記載してください。 (文の例を見たい方は、入力欄右の「例」をクリックしてください。)
不具合状況及び経緯
下記の設問を参考に、できるだけ詳しく記入して下さい。(申告内容に合わない設問は、記入しないか、または削除して下さい。)
※送信後に表示される画面で「続けて入力」をクリックすると、ご入力いただいたユーザー情報等を引きついで、続けて入力できます。 申告したい内容が複数である場合や、複数の車両を申告したい場合にご利用下さい。
参考ファイル