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※ 項目の入力内容などが不足している場合、受付できないことがあります。
※ *の項目は必ずご入力ください。
※ 　　　色の項目は、国土交通省ホームページで公開される項目です。それ以外は、公開されません。
※ ご入力に当たっては、以下の点について、予めご了承ください。
・公開にあたって、不具合内容の要約のみでは、不具合の現象が不明瞭であると思われる場合等に、文言を追加・修正するこがあります。
・受付した情報を用いて、メーカー等に問い合わせや調査指示を行うことがあります。
・個々の情報に対しての御回答や調査状況の御報告等は行っておりません。
ユーザー情報
　
氏 　名：
*性　 別：
*住 　所： (都道府県のみ公開)
電　 話： 　 (半角)
　 　平日ご連絡が取れる電話番号　(例：123-456-7890)　
Ｆ Ａ Ｘ： (半角) 　(例：123-456-7890)
E-MAIL： (半角)
　 　注 ： システムの都合により、"@"の前に「.」（ピリオド）があるもの、　
　 　　　　"@"の後に「−」（ハイフン）があるものは入力できません。　
不具合発生自動車情報
　
*車 　名：
*通称名： (半角) 　(例：ｸﾗｳﾝ)
*型　 式： (半角)
原動機型式： (半角)
車台番号： (半角)
*登録番号： 　(例：品川330 あ1234)
総走行距離： km (半角数字)
初度登録年月： (半角) 　(例：2000/09)
購入年月日： (半角) 　(例：2000/09/01)
　 改造していますか？　　 改造した装置名　
　 　並行輸入車ですか？ 　支払いで問題が発生していますか？
自動車に備え付けられている自動車検査証を確認するなどして記入して下さい。
自動車不具合内容
　
*不具合発生箇所：
*不具合発生時期：
*不具合内容の要約： 　
*不具合状況： 　　内容はできるだけ詳しく記入して下さい。